様式第4号(第5条関係)
年　　月　　日　　
　能代市下水道事業
　能代市長　様

指定排水設備工事店再交付申請書

　指定排水設備工事店証の再交付を受けたいので、能代市指定排水設備工事店に関する規程第5条第3項の規定により下記のとおり申請します。	
　	申請者	指定番号	第　　　　　　号	　	
		指定工事店名
(商号)	　		
		代表者住所・氏名	　電話　　　(　　)	印	　		
		営業所所在地	　電話　　　(　　)		

【理由及び経過説明】

【添付書類】
　　指定排水設備工事店証(損傷した場合)	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　		
(注)太枠欄の中を記入してください。