様式第5号(第9条関係)
年　　月　　日　　
　能代市下水道事業
　能代市長　様

指定排水設備工事店指定辞退届

　指定排水設備工事店としての営業を(廃止・休止)するので、能代市指定排水設備工事店に関する規程第9条第1項の規定により下記のとおり届出します。	
　	届出者	指定番号	第　　　　　　号	　	
		指定工事店名
(商号)	　		
		代表者住所・氏名	　電話　　　　(　　)	印	　		
		営業所所在地	　電話　　　　(　　)		

【理由】

【添付書類】
　　指定排水設備工事店証	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　		
(注)太枠欄の中を記入してください。