様式第9号(第15条関係)
年　　月　　日　　
　能代市下水道事業
　能代市長　様

排水設備工事責任技術者異動届

　(住所・氏名・勤務先)に異動があったので、能代市指定排水設備工事店に関する規程第15条第3項の規定により下記のとおり届出します。	
　	新住所	　〒　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
		　電話番号　　　　　(　　　)		
	旧住所	　〒　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
		　電話番号　　　　　(　　　)		
	新	ふりがな
氏名	　		
			　		
	旧	ふりがな
氏名	　		
			　		
	旧	勤務先	名称		
			所在地		
			指定工事店番号　　第　　　　　号		
	新	勤務先	名称		
			所在地		
			指定工事店番号　　第　　　　　号		
【添付書類】
　住所及び氏名又は住居表示の変更の場合
　　1　住民票記載事項証明書(住民票の写しも可)
　　2　排水設備工事責任技術者登録証
　勤務先の変更の場合は、勤務先が確認できるものとして次のうちいずれか一つ
　　1　組合健康保険、政府管掌健康保険証(雇用関係を証明できない国民健康保険証は除く)の写し
　　2　雇用保険被保険者取得確認通知書及び保険料領収書の写し
　　3　従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　		
(注)太枠欄の中を記入してください。