様式第4号(第6条関係)
確認書
　　能代市(以下、「甲」という。)と事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　(以下、「乙」という。)は、受領委任払いとなる福祉用具購入費等について、能代市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費及び住宅改修費の支給に係る受領委任払いに関する要綱に定めるところに従い、次の事項について確認する。

　1　乙は、次の各号の規定を順守するものとする。
　　(1)　要介護被保険者等から福祉用具購入費等の受領委任払いについての申出を受けたときには、介護保険被保険者証等により受諾の可否を確認するとともに、受諾する場合は誠実にこれを履行するものとする。
　　(2)　当該福祉用具購入費等のサービス提供に当たって、当該介護支援専門員と必要な連絡調整を行わなければならない。
　　(3)　住宅改修に当たっては、事前に工事内容の説明を甲に行い、給付対象費用及び給付見込額について甲の確認を得ておくものとする。ただし、介護支援専門員が乙に代わってこれを行うこともできるものとする。
　　(4)　支給申請に必要となる、要介護被保険者等の自己負担分の領収書、カタログ、見積書、工事内訳書及び着工前後の写真等の関係資料を、福祉用具購入費等の種類に応じて要介護被保険者等へ提供するものとする。
　　(5)　当該福祉用具購入費等のサービス提供にあっては、他の利用者との公平性の確保に務めるものとする。
　　(6)　受領委任に関する全ての事項を第三者に委任してはならないものとする。
　　(7)　甲から必要な指示があったときは、誠意をもってこれに従うものとする。
　　(8)　要介護被保険者等との間で発生した諸問題については、当事者間で協議の上、誠意をもって解決に努めるものとする。
　　(9)　受領委任に当たって知り得た個人情報について、第三者に漏えいしてはならないものとする。
　2　甲は、次の各号のいずれかに該当していると認めたときは、受領委任払いを取り消すことができるものとする。
　　(1)　福祉用具購入費等の請求に不正があったとき。
　　(2)　受領委任できない要介護被保険者等からの申請であると判明したとき。
　　(3)　乙が受領委任を誠実に履行できないと判断したとき。
　　(4)　甲からの指示に対して理由もなく従わず、当該事業の目的達成ができないと判断したとき。
　3　甲は、支給を決定したときは、要介護被保険者等に福祉用具購入費等を支給すべき額の限度において、当該要介護被保険者等に代わり、乙に福祉用具購入費等の支払をすることができるものとする。
　4　乙は、受領委任払い事業者申出書の内容に変更が生じたとき、又は当該事業を廃止し、休止し、若しくは再開したときは、速やかに甲へ申出するものとする。
　5　この確認書により難い事情が発生したとき、又はこの確認書に疑義が生じたときは、甲と乙が協議して決定するものとする。

　　この確認の証として本書2通を作成し、両者記名押印の上、それぞれ1通を保有するものとする。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　甲　　能代市長　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　乙　　名称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名