様式第５号（第８条関係）

地域生活支援拠点等事業者廃止届出書

年　　月　　日

能代市長　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり地域生活支援拠点等事業者の登録を廃止したいので届け出ます。

事業者の名称		
事業者の所在地		
事業者の電話番号		
事業者番号		
事業の種類		
廃止年月日	年　　月　　日	
　※登録を廃止する1か月前までに届け出てください。