様式第１号（第５条関係）

地域生活支援拠点等事業者登録申請書

年　　月　　日

能代市長　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　印　　

　能代市地域生活支援拠点等の機能を担う事業者として次のとおり申請します。

事業者の名称		
事業者の所在地		
事業者の電話番号		
事業者番号		
事業の種類		
地域生活支援拠点等
として担う機能	　□　①相談
　□　②緊急時の受入れ・対応
　□　③体験の機会・場
　□　④専門的人材の確保・養成
　□　⑤地域の体制づくり	
　※添付書類：運営規程（地域生活支援拠点等の機能を担う事業者であることを規定していること。）