様式第４号（第７条関係）

地域生活支援拠点等事業者変更届出書

年　　月　　日

能代市長　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり登録を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

事業者番号		
事業の種類		
変更があった事項	変更前	変更後	
１	事業者の名称			
２	事業者の所在地			
３	事業者の電話番号			
４	地域生活支援拠点等
として担う機能	
□①相談
□②緊急時の受入れ・対応
□③体験の機会・場
□④専門的人材の確保・養成
□⑤地域の体制づくり
	
□①相談
□②緊急時の受入れ・対応
□③体験の機会・場
□④専門的人材の確保・養成
□⑤地域の体制づくり
	
変更年月日	年　　月　　日