様式第１号（第４条関係）

身体障害者用自動車改造費助成金交付申請書
年　　月　　日
　　能代市長　　　　様
　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　
　次のとおり身体障害者用自動車改造費助成金を申請します。
申請者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住所(能代市に住んでいた時の住所)	能代市

(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	職業	　	
	身体障害者手帳	第　　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名	　	等級	種　　級	
世帯の状況	氏名	申請者との続柄	生年月日	職業	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
改造費助成を希望する理由及び主要用途	　	
改造費	見積額　　　　　　　　　　　　　　　円	
改造を行う業者	住所	　	
	氏名	業者名　　　　　　　　　　代表者氏名	
運転免許証の種類・免許証の番号	　	
改造する車の車種及び改造内容	　	
※市外在住者は、能代市に住んでいたときの住所を(　)内に記入すること。