様式第１号（第５条関係）

身体障害者自動車運転免許取得費助成金交付申請書
年　　月　　日
　　能代市長　　　　様

　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　

　次のとおり身体障害者自動車運転免許取得費助成金を申請します。
住所
(能代市に住んでいた時の住所)	
　
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
氏名	　	性別	男・女	
生年月日	　　年　　月　　日	
身体障害者手帳の番号・交付年月日・障害名・等級	番号	第　　号	交付年月日	年　　月　　日交付	
	障害名	　	等級	種　　級	
免許取得目的	　	
免許証交付年月日	　　年　　月　　日	
免許証の番号	　	
備考	　	
※市外在住者は、能代市に住んでいたときの住所を(　)内に記入すること。