様式第1号(第8条関係)
年　　月　　日　　
　能代市下水道事業
能代市長　様
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話(　―　　　)　　

住所　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話(　―　　　)　　

公共浄化槽改造資金融資あっせん申請書

　公共浄化槽設置に係る水洗便所改造資金の融資のあっせんを受けたいので、能代市公共浄化槽設置に係る水洗便所改造資金融資あっせん規程第8条の規定により下記のとおり申請します。	
改造工事場所	能代市	
工事業者名	　	
工事予定金額	円　　　　　　　　　　　	
融資希望額及び返済月数	円　　　　　　　　　　　　　　月　　　	
※家屋所有者の承諾	住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　	
希望融資金融機関名	　	
添付書類	□申請者の納税証明書
□改造工事に係る工事見積り内訳書の写し
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
上記の申請に基づき審査の結果、次のとおり決定してよろしいでしょうか。	
□あっせんする　　□あっせんしない	【審査】	
融資あっせん番号	第　　　号		
融資あっせん金額	円　　　		
返済月数	月　　　		
金融機関名	　		
【あっせんしない理由】		
起案	年　　月　　日	決裁	年　　月　　日		
　	　	　	　	　	　	審査		
　	　	　	　	　	　	　		
(注)　1　太枠欄の中を記入してください。
　　　2　※欄については、申請者と異なる場合に記入してください。
　　　3　公共浄化槽設置申請書と一緒に提出してください。