様式第4号(第10条関係)
年　　月　　日　　
　能代市長　様
住所　　　　　　　　　　　　
報告者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話(　―　　　)　　

浄化槽改造工事実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け記　号第　　　号により融資あっせんの決定を受けた浄化槽設置に係る水洗便所改造工事が完了したので、能代市浄化槽設置に係る水洗便所改造資金融資あっせん規則第10条の規定により下記のとおり報告します。	
改造工事場所	能代市	
融資あっせん番号	第　　　　号	
工事業者名	　	
工事金額	円　　　　　　　　	
融資あっせん金額	円　　　　　　　　	
返済月数	月　　　　　　　　	
金融機関名	　	
添付書類	□改造工事に係る工事請求書又は領収書の写し
□施工状況の写真
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
上記の報告書を審査した結果、次のとおり決定してよろしいでしょうか。	
利子補助額	□　全額　	【審査】	
融資あっせん金額	円　　　		
返済月数	月　　　		
起案	年　　月　　日	決裁	年　　月　　日		
　	　	　	　	　	　	審査		
　	　	　	　	　	　	　		
(注)　1　太枠欄の中を記入してください。
　　　2　実績報告書と一緒に提出してください。