様式第1号(第2条関係)

公共浄化槽設置申請書

年　　月　　日　　
能代市下水道事業
　能代市長　　　　様

所有者・建築主(いずれかに○印)　　　　　

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　電話番号　　　　　―　　　―　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　能代市公共浄化槽条例第4条の規定により浄化槽の設置を申請します。

記

浄化槽の設置場所	能代市　　　　　　　　　　　　　　　地内
(自己所有地でないときは、土地使用承諾書を添付)	
住宅等の種類及び延床面積	1　一般住宅	．　　　m2	
	2　併用住宅	居住部分　　　．　　　m2　・　その他　　　．m2	
	　	　	
工事区分	1　新築・改築に伴うもの　　　2　増築・模様替に伴うもの
3　トイレ改造に伴うもの　　　4　その他(　　　　　　　　)	
単独処理浄化槽の有無	1　あり　　　　　　　　　　　2　なし	
浄化槽放流水放流先	1　国道・県道・市道側溝　　　2　　　　　土地改良区水路
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
処理対象人員	人　　　　　　　　　	
浄化槽設置工事完了希望時期	年　　　月ころ