様式第6号(第5条関係)

公共浄化槽使用開始(休止・廃止・再開・変更)届

年　　月　　日　　
能代市下水道事業
　能代市長　　　　様

(公共浄化槽使用者)　　　　　　　　　　　　　　

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　電話番号　　　　　―　　　―　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　公共浄化槽の使用に関し、下記のとおり届け出します。

記

　使用開始等年月日
　　　　年　　月　　日　開始・休止・廃止・再開・変更