様式第２８号その１

固定資産税非課税適用申告書(条例第38条)

	受付印		住　　所		
備考	

        年　月　日
能代市長　様				
	氏　　名

(名　称)			
土

地	所 在 及 び 地 番	地　　目	地　　　積	用　　途	

					

 	
	神社・寺院の境内若しくは構内地の区域変更の年月日	年　　月　　日	
家

屋
		家屋番号	種　類	構　造	床面積	用　途	

							
	宗教法人の用に供し始めた時期	    　 年　　月　　日	
  ※当該土地又は家屋が神社、寺院又は教会の所有に属しないものである場合において
    は、当該土地又は家屋を当該神社、寺院又は教会に無料で使用させていることを証
    明する書面を添付してください。