様式第２８号その３

固定資産税非課税適用申告書(条例第39条の２)

	受付印		住　　所		
備考	

        年　月　日
能代市長　様				
	氏　　名

(名　称)			
土

地	所 在 及 び 地 番	地　　目	地　　　積	用　　途	

					
 	
	社会福祉事業の開始若しくは設立及び当該社会福祉事
業等の用に供する土地の区域変更年月日	          
        年　　月　　日	
家

屋
		家屋番号	種　類	構　造	床面積	用　途	

	社会福祉事業の用に供し始めた時期	年　　月　　日	
償
却
資
産	社会福祉事業の用に供し始めた時期	      年　　月　　日　	
	所在、種類、数量及び用途	償却資産申告書に記入のうえ添付してください。	
  ※社会福祉事業等を経営する者の所有に属しないものである場合においては、当該土
    地、家屋又は償却資産を当該社会福祉事業等を経営する者に無料で使用させている
    ことを証明する書面を添付してください。