様式第２８号その４

固定資産税非課税適用申告書(条例第40条)

	受付印		住　　所		
備考	

        年　月　日
能代市長　様				
	氏　　名

(名　称)			
土

地	所 在 及 び 地 番	地　　目	地　　　積	用　　途	

					
 	
家

屋
		家屋番号	種　類	構　造	床面積	用　途	

	直接病院又は家畜診療所の用に供し始めた時期	　　　年　　月　　日	
償
却
資
産	直接病院又は家畜診療所の用に供し始めた時期	　　　年　　月　　日	
	所在、種類、数量及び用途	償却資産申告書に記入のうえ添付してください。