様式第１号(第２条関係)
固定資産税課税免除申請書	

年　　月　　日　　
　　能代市長　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
　　能代市過疎地域における固定資産税の課税免除に関する条例第３条第１項の規定により次のとおり課税免除を申請します。	
課税免除を受けようとする製造業、情報サービス業等、農林水産物等販売業又は旅館業の用に供した建物	所在地	家屋番号	種類	構造	床面積	取得年月日	取得価額	
	　　	　　	　	　　	　　m2	　　	①
　　　　円	
					　　m2		②
　　　　円	
同上に係る土地	所在地	地番	地目	地積	取得年月日	取得価額	
	　	　	　	　　m2	　	　　　　
円	
	　	　	　	　　m2	　	
円	
課税免除を受けようとする製造業、情報サービス業等、農林水産物等販売業又は旅館業の用に供した償却資産の取得価額	種類	取得価額	
	構築物	ア　　　　　　　　　　　　　　　円	
	機械及び装置	イ　　　　　　　　　　　　　　　円	
	車両及び運搬具	ウ　　　　　　　　　　　　　　　円	
	工具器具及び備品	エ　　　　　　　　　　　　　　　円	
	計(ア＋イ＋ウ＋エ)	③　　　　　　　　　　　　　　　円	
(①＋②＋③)の額	円	
取得等をした設備に係る事業の種類、事務所又は事業所の名称、所在地等	事業の種類	　	
	事務所又は事業所の名称	　	
	所在地及び電話番号	　	
	この申請に応答する担当者	　	
	青色申告の承認の有無	有　　　　無	
	事業の用に供した日	年　月　日	事業年度	月　　日から
月　　日まで