様式第3号(第6条関係)
年　　月　　日

　能代市長　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

道路占用許可権利譲渡(貸与)申請書

　能代市道路占用規則第6条第1項の規定により、次のとおり占用許可に係る権利を譲渡(貸与)したいので、同条第2項の規定に基づき申請します。	
　	占用の目的	　	　	
	占用の場所	路線名	　	車道・歩道・その他		
		場所	　		
	占用の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　　間		
	占用物件	名称	規模	数量		
		　	　	　		
	許可年月日及び番号	年　　　月　　　　日		
	譲受(借受)人の住所及び氏名	　		
	譲渡(貸与)する理由	　		
　	
備考　申請者又は、譲受(借受)人が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地を、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。