様式第4号(第7条関係)
年　　月　　日

　能代市長　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
被承継人との続柄　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

道路占用許可地位承継届

　能代市道路占用規則第7条第1項の規定により、次のとおり占用の許可を受けた者の地位を承継したので、同条第2項の規定に基づき届け出ます。	
　	占用の目的	　	　	
	占用の場所	路線名	　	車道・歩道・その他		
		場所	　		
	占用の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　　間		
	占用物件	名称	規模	数量		
		　	　	　		
	許可年月日及び番号	年　　　月　　　日		
	被承継人の住所及び氏名	　		
	承継年月日	　		
	承継理由	　		
　添付書類
　　道路占用許可を地位承継したことがわかる書類の写し	
備考　承継人又は、被承継人が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地を、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。