様式第5号(第8条関係)
年　　月　　日

　能代市長　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

住所等変更届

　次のとおり　　　　　　　を変更したので、能代市道路占用規則第8条の規定により、届け出ます。	
　	占用の目的	　	　	
	占用の場所	路線名	　	車道・歩道・その他		
		場所	　		
	占用の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　　間		
	占用物件	名称	規模	数量		
		　	　	　		
	許可年月日及び番号	年　　　月　　　日		
	変更の内容	変更後	　		
		変更前	　		
	変更年月日	年　　　月　　　日		
　	
備考　届出者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地を、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。