様式第6号(第9条関係)
年　　月　　日

　能代市長　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

道路占用工事着手届

　次のとおり占用工事に着手しますので、能代市道路占用規則第9条の規定により、届け出ます。	
　	占用の目的	　	　	
	占用の場所	路線名	　	車道・歩道・その他		
		場所	　		
	占用の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　　間		
	占用物件	名称	規模	数量		
		　	　	　		
	許可年月日及び番号	年　　　月　　　日		
	工事の期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　間		
	現場監督者	　		
	工事施行者の住所及び氏名	　		
　添付書類
　　1　工事工程表
　　2　道路交通法第77条第1項の規定による所轄警察署長の許可書の写し	
備考　届出者又は工事施行者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地を、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。