様式第１号（第３条－第５条関係）
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※	No		
	区　分	既、新、増、変	
	                                                  　　　　年　　月　　日

　能代市長　　齊　藤　滋　宣　様

                                届出者住所 

氏名                                   
                                    （電話番号                      ）

指定施設設置（使用、変更）届出書

　能代市環境保全条例第６条（第７条、第８条）の規定により関係書類を添えて次のとおり届け出ます。	
	指定事業所の名称		
	指定事業所の所在地		
	指定施設の種類及び数量		
	指定施設の構造		
	指定施設の使用方法		
	公害の発生防止の方法		
	排出水の量		
	工事着手予定
工事完成予定	    　 　年     月　　 日
　　　 　年     月　　 日	
	※受理年月日	　　　 　年     月　 　日	
	※施設番号		
	※審査結果		
	※備　　　　　　 　　 考	

	
  備考　※印の欄には記載しないこと。