様式第２号（第６条関係）
※

※	No		
	区　分	変更	
	
　　　　年　　月　　日

能代市長　　齊　藤　滋　宣　様

届出者住所
氏名
（電話番号                      ）

氏名（名称、住所、所在地）変更届出書

能代市環境保全条例第１０条の規定により次のとおり届け出ます。	
	変更の
内容	変　更　前		
		変　更　後		
	変更年月日	　　年　　月　　日	
	変更の理由		
	※受理年月日	　　年　　月　　日	
	※施設番号		
	※審査結果		
	※備　　　　　 考		
  備考　※印の欄には、記載しないこと。