様式第３号（第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※	No		
	区　分	廃止	
	
                                                  　　　　年　　月　　日

　能代市長    齊　藤　滋　宣  様

                                届出者住所
                                氏名
                                                                     　　

                                    （電話番号                      ）

指定施設の使用廃止届出書

　能代市環境保全条例第１０条の規定により次のとおり届け出ます。	

		

		

		
		      　　　　年    月　　日	

		
	※	
　　　　　　　年    月　　日	
	※		
	※		
	
※備　　　　　 　　  考		
  備考　※印の欄には、記入しないこと。