様式第４号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※	　No		
	区　分	承継	
	                                                  　　　　年　　月　　日

　能代市長　　齊　藤　滋　宣　様

                                届出者住所
                                氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                  　         （電話番号                      ）

指定施設の承継届出書

　能代市環境保全条例第１１条第３項の規定により次のとおり届け出ます。	
	指定事業場の名称		
	指定事業場の場所		
	指定事業場の種類		
	指定施設の設置場所		
	承継の年月日	      　　　　年    月　　日	
	 被 継
 承 者	氏名又は名称		
		住所		
	承継の原因		
	※受理年月日	　　　　　　　年    月　　日	
	※施設番号		
	※審査結果		
	※備　　考		
  備考　※印の欄は記入しないこと。