様式第1号(第9条関係) （平22告示36・一部改正）
一時預かり利用申込書
年　　月　　日　　
　　能代市長　　　　様
　　　　　　　　　　住所　能代市　　　　　　　
　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　連絡先　(　　　)　　　　　　
　　一時預かりの利用希望について、関係書類を添えて次のとおり申し込みます。
ふりがな
児童氏名　　　　　　　　　　　　　　(男・女)
年　　月　　日生(　歳)	保育所名	　	
家族構成	続柄	氏名	生年月日	連絡先(電話番号)	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
希望する利用期間又は期日等	期間　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日
曜日　月　火　水　木　金　土
期日
時間　　　　　時　　分頃～　　　　　時　　分頃	
利用を希望する理由	　	
世帯状況	生活保護世帯で　　　ない・ある	
※確認欄	児童の健康状態(母子健康手帳・問診票)　確認者印	
	生活保護の状況　　　　　　年　　月　　日保護開始	
　※確認欄は、記入しないでください。
　※申込みをする際は、母子健康手帳及び健康保険被保険者証を必ず持参してください。
　※世帯状況の欄に生活保護世帯であると記載した場合は、当該世帯が生活保護世帯であるかどうかを市で確認することに同意したものとして取扱いいたします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
伺い)　上記申込みについて、承諾(不承諾)することとしてよろしいでしょうか。
決裁	　	　	　	　	起案　　　　年　　月　　日
決裁　　　　年　　月　　日
発送　　　　年　　月　　日