様式第１号の２（第４条関係）
年　　月　　日
　　能代市長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　
                                氏名　　　　　　　　　　　
                                               おむつ使用者との関係　　　　
家族介護用品購入費助成限度額変更申請書
　家族介護用品購入費の助成限度額を変更したいため、交付を受けた家族介護用品購入費助成券を返却し次のとおり申請いたします。
おむつ使用者
　　　　　住所　　　能代市
　　　　　氏名
　　　　　生年月日　　　　　　年　　月　　日生
　　　　　電話番号
　　　　　変更前　要介護認定　　1・2・3・4・5
　　　　　変更後　要介護認定決定日　　　　　　年　　月　　日
要介護認定　　1・2・3・4・5
…………………………………………………………………………………………………
同意書
　家族介護用品購入費助成限度額の変更のために必要があるときは、私の市民税の課税状況について、能代市長が関係当局に報告を求めることに同意します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　おむつ使用者氏名　　　　　　　　	

申請代行者	事業所名等	　	
	氏名