様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日
　　能代市長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　
                                氏名　　　　　　　　　　　
                                               おむつ使用者との関係　　　　

家族介護用品購入費助成申請書

　家族介護用品購入費の助成を受けたいので、次のとおり申請いたします。

おむつ使用者
　　　　　住所　　　能代市
　　　　　氏名
　　　　　生年月日　　　　　　年　　月　　日生
　　　　　電話番号
　　　　　要介護認定　　1・2・3・4・5

……………………………………………………………………………………………………

同意書

　家族介護用品購入費の助成の決定のために必要があるときは、私の市民税の課税状況について、能代市長が関係当局に報告を求めることに同意します。

　　　　　年　　月　　日
おむつ使用者氏名　　　　　　　　	

申請代行者	事業所名等	　	
	氏名