様式第2号(第5条関係) 
(表紙)
年度	年度　	登録番号	第　　　　　　　　　号	
能代市家族介護用品購入費
助成券綴
(おむつ券)	
発行機関	能代市	
発行年月日	年　　月　　日	

(表紙裏面)
助成券の使用について
1　この券は、おむつ等（パッド、清拭剤、防水シート、使い捨て手袋、おむつカバーを含む。）購入の目的以外には使用できません。
2　おむつ等を購入するときは、表紙から切り離さないで販売協力店に提出してください。
3　この券は、指定された月の購入時1回のみ使用できます。したがって、標記金額以内の購入で済んだ場合で差額があっても再使用できません。
4　この券に標記された金額以上の購入の場合は、その超える分は、販売協力店に支払ってください。
5　この券は、市登録販売協力店以外では使用できません。
6　この券は、他人に譲ったり使用させてはいけません。
7　能代市から転出したときは、使用できません。
8　死亡。長期入院又は施設に入所したときは、速やかにこの券を返還してください。
9　この券は、再発行いたしませんので大切に保管してください。	

(助成券)
年度	年度　	登録番号	第　　　　　　　　　号	
能代市家族介護用品購入費助成券
(おむつ券)	
　	年　　　　　　月分　	　	
(助成限度額　１カ月　　　　　　円)	
発行者	　能代市長	
有効期限	　年　　　　月末日	
購入年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
購入金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
販売協力店