様式第４号（第２条関係）
農業経営基盤強化資金利子補給承認申請書
（豪雪災害対策支援）

年　　月　　日　

　能　代　市　長　　　様　　　　　　　
　
住　所
　　　　　　　　　　　 融資機関名
代表者職氏名　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり農業農業経営基盤強化資金の利子補給を受けたいので、能代市豪雪対策支援資金利子補給費補助金交付要綱第２条の規定により申請します。

利子助成補助承認申請一覧表
                                                          （単位：千円、％）
融資機関		
資金の種類	農業経営基盤強化資金	
借入金の使途（注１）				
借入額	円	円	円	
利子助成率  （注２）	             ％	             ％	             ％	

内　訳	県	             ％	             ％	             ％	
	市	             ％	             ％	             ％	
豪雪災害対策利子助成率	             ％	             ％	             ％	

内　訳	県	             ％	             ％	             ％	
	市	             ％	             ％	             ％	
	融資機関	             ％	             ％	             ％	
　注１　借入金の使途欄には、具体的な借入金の使途を記入すること。 
例：パイプハウスの原状復旧、果樹の改植
　注２　利子助成率の欄には、能代市農業経営基盤強化資金利子補給費補助金交付　　　　要綱に係る利子助成率のみを記入すること。
　注３　委任状及び借用証書の写し、償還年次表を添付すること。