様式第２号（第６条関係）
能代市日中一時支援事業利用決定等通知書

記号及び番号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　様
能代市長　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請がありました能代市日中一時支援事業の利用については、次のとおり決定したので通知します。
利用者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	住所	　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
利用に係る児童氏名	　			
		続柄	　	
利用期間	　	
利用内容	　	
利用者負担額	　	
その他	　	
　　　　　年　　月　　日付けで申請がありました能代市日中一時支援事業については、次の理由により利用できませんので通知します。
(理由)