様式第５号（第８条関係）
能代市日中一時支援事業利用変更決定等通知書
記号及び番号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
能代市長　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請がありました能代市日中一時支援事業の利用変更について、次のとおり決定したので通知します。
利用者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	住所	　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
利用に係る児童氏名	　			
		続柄	　	
変更年月日	　	
変更後の内容	　
	
変更の理由	
　	
　　　　　年　　月　　日付けで申請がありました能代市日中一時支援事業について、次のとおり変更できませんので通知します。
(理由)