様式第６号（第１１条関係）

能代市日中一時支援事業指定申請書

年　　月　　日　
　
能代市長　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　

　能代市日中一時支援事業実施要綱第11条の規定により、能代市日中一時支援事業の運営を行うため、施設の指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
運営主体	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地(個人の場合は住所を記載)	〒	
	電話・FAX番号	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
指定を受けようとする施設	フリガナ	　	定員	
	名称	　		
	施設名	　	人	
	所在地	〒	
	電話・FAX番号	　	
	管理者	フリガナ	　	
		氏名	　	
	事業開始年月日	　　　　　年　　月　　日(実際に事業を開始する日)	
	従事者の職種・員数	常勤職員	非常勤職員	医師	その他	
		専任	兼務	専任	兼務	専任	兼務	専任・兼務	
	　	常勤(人)	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤(人)	　	　	　	　	　	　	　	
	食費光熱費	　	
　(注)　「専任」は専ら本事業に従事する者について、「兼務」は本事業以外の業務にも従事する者について、その数を記入すること。
　　添付書類
　　　1　運営主体の定款、寄付行為等
　　　2　従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　　　3　施設の平面図
　　　4　利用者等からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　　　5　その他必要な書類