様式第８号（第１３条関係）

能代市日中一時支援事業変更(廃止)届

年　　月　　日　

　能代市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　代表者の職・氏名　　　　　　　　　　

　
　能代市日中一時支援事業の運営について、次のとおり変更(廃止)したので、届け出ます。

　フリガナ	　	
　施設の名称	　	
　変更(廃止)予定年月日	　　　　　年　　月　　日　	
　変更事項	　	
　変更の内容及び理由	変更後	変更前	
	
　	　	
	(理由)

	

　(注)　1　この様式は、所在地以外の変更が生じた場合又は廃止の場合に使用すること。
　　　　2　廃止の場合は「変更事項」欄には記入せず、「変更の内容及び理由」欄は、「廃止の理由」と読み替えるものとする。
　　　　3　必要に応じて関係書類を添付すること。