様式第１号（第４条関係）

能代市移動支援事業利用申請書

年　　月　　日　　

　能代市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、能代市移動支援事業の利用を申請します。
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	
	氏名	　			
	住所	〒

電話番号	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	
申請に係る児童氏名	　			
		続柄	　	
身体障害者手帳	有・無	番号	　	等級	　	
療育手帳	有・無	番号	　	等級	　	
精神障害者保健福祉手帳	有・無	番号	　	等級	　	
申請内容	　	
申請理由	　	
介護者の有無	有・無	住所	　	
		氏名	　	続柄	　	
生活保護受給の有無	　受給している・受給していない	
その他	　	
【添付書類】介護保険対象者の方については、介護保険法による移動支援サービスを利用できないことがわかる書類。