様式第３号（第５条関係）
　	
　	能代市移動支援事業利用者証	　	
　	
利用者	番号	　	
	住所	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　	
児童	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　	
利用期間	年　　月　　日　　　　～　　　　年　　月　　日　　	
利用内容	　	
利用者負担額	　	
交付年月日	　	

支給決定者名	

能代市長