様式第１号（第６条関係）

能代市手話通訳者等派遣申請書

年　　月　　日

　能代市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　連絡先(FAX)　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、手話通訳者等の派遣を申請します。
派遣日	　　　　　年　　　月　　　日(　　)　　　　　時　　分～　　時　　分	
派遣場所	　	
待合場所	　	
派遣内容	

手話通訳者等	　　手話通訳者・要約筆記奉仕員　　(いずれかを○でかこむ)	
形態	要約筆記奉仕員の派遣を依頼する場合、下記に記入のこと。

OHP・ノートテイク・パソコン　(いずれかを○でかこむ)	
備考	
	
※各種研修会や各種行事等のため、派遣依頼するときは、文書の(写)等を添付すること。