様式第３号（第１０条関係）

能代市手話通訳者等業務報告書

年　　月　　日

　能代市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　手話通訳者等氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり通訳活動を実施したので報告します。
実施日時	年　　月　　日(　)　　時　　分～　　時　　分(拘束時間)
時　　分～　　時　　分(活動時間)	
実施場所	　
	
実施対象者	(聴覚障害者・団体名)
	(相手)	
移動距離	から　　　　　まで　　　　車　　　　　　Km	

通訳活動の概要	　

	
同行通訳者の有無	　(　)なし　　　(　)あり　　　通訳者名	
反省点・問題点
コミュニケーション手段等	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
謝金の有無	　(　)なし　　　　(　)あり　　　　　　　円　　交通費　　　　　　円	
次回の派遣予定	　(　)今回で終了　(　)次回予定　　　年　　　月　　日(　)　　時から