様式第１号（第３条関係）
日常生活用具業者登録申請書

年　　月　　日

　能代市長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　事業者名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　能代市における日常生活用具費の代理受領に係る日常生活用具業者として登録を受けたいので、下記のとおり必要書類を添えて申請します。
フリガナ	　	
事業所名称	　	
フリガナ	　	
代表者の氏名
(事業所)	　	
事業所の所在地	　(〒　　　―　　　)	
連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
取扱種目
(取扱をする種目の左に○印を記入してください)	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　添付書類
　　1　事業所調書
　　2　登記簿謄本
　　3　定款
　　4　法人市民税納税証明書(個人の場合は市民税納税証明書)
　　5　事業経歴書
　　6　その他必要な書類