様式第２号（第３条関係）

事業所調書

事業所名称	　	
事業所所在地	 (〒　　　―　　　)

　電話　　　　　　　　　　FAX	
事業所の代表者
(役職・氏名)	　	
法人・個人の別	　個人　・　・法人　〔　　　　　　　　　　　　　　〕	
事業所従事者状況	　1　管理者又は責任者の氏名　(　　　　　　　　　　　　　　)
　2　従業員数
　　　　　　　管理者　　　　名
　　　　　　　技術者　　　　名
　　　　　　　事務員　　　　名
　　　　　　　その他　　　　名　　　　計　　　　名	
日常生活用具販売に必要な製品の仕入先の名称及び商品名	仕入先の名称	商品名	仕入先の名称	商品名	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
事業所所在地
付近略図

　　
　
　
　
　　
　
　
　
最寄駅名〔　　　　　　　〕