様式第５号（第５条関係）
日常生活用具業者登録事項変更届出書

年　　月　　日

　能代市長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　
　次のとおり、能代市における日常生活用具費の代理受領に係る日常生活用具業者の登録事項を変更したので届け出ます。

届出事項(該当する事項の番号を○で囲む)
1　事業者に関する変更
　　(1)　所在地　(2)　名称　(3)　代表者氏名

2　事業所に関する変更
　　(1)　所在地　(2)　名称　(3)　代表者氏名　(4)　連絡先　(5)　取扱日常生活用具の種目
　　　※事業所に関する変更については、事業所調書(様式第2号)を添付すること。

事項	変更前	変更後	変更日	備考