様式第７号（第１１条関係）

代理受領に係る日常生活用具費支払請求書兼委任状

能代市長　　　　様

　
　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で支給決定を受けた(日常生活用具名)の引渡しを受けましたので、次のとおり日常生活用具費の支払いを請求します。なお、その受領の権限を下記の事業者に委任します。

日常生活用具価格(基準額)	円	
利用者負担額	円	
日常生活用具費請求額	円	

　
年　　月　　日　
 請求者兼委任者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(障害者又は障害児の保護者)	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　
　上記の受領の権限を受任しました。なお、支払いについては、登録の口座に振り込んでください。

年　　月　　日　

　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　受任者　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 (事業者)　　　　 代表者氏名