様式第３号（第４条関係）
記号及び番号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様
能代市長　　　　　　　　　　　

補装具業者登録決定通知書

　先に申請があった、能代市における補装具費の代理受領に係る補装具業者として登録を完了しましたので、次のとおり通知します。
記
1　事業者に関する登録
　(1)　名称
　(2)　代表者
　(3)　所在地
2　事業所に関する登録
　(1)　名称
　(2)　代表者
　(3)　所在地
　(4)　連絡先
3　取扱補装具の種目