様式第７号（第１１条関係）
代理受領に係る補装具費支給請求書兼委任状
　
　能代市長　　　　　　　　　　様
　
　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で支給決定を受けた(補装具名)の引渡しを受けましたので、次のとおり補装具費の支払いを請求します。
なお、その受領の権限を下記の事業者に委任します。
補装具価格　(基準額)
※差額自己負担等、補装具費の対象とならないものは除く。	円	
利用者負担額	円	
補装具費請求額	円	

年　　月　　日　

　請求者兼委任者　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 (障害者又は障害児の保護者)	 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　上記の受領の権限を受任しました。なお、支払いについては、登録の口座に振り込んでください。

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 受任者
　　　　　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(事業者)　　　　　　　氏名