様式第２号（第５条関係）

調査書(日常生活用具給付等事業)	
　	①申請書受理番号年月日	番　　　　　号
年　　月　　日	②申請者氏名	　	③対象者との続柄	　	　	
	④対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生(　歳)		
		住所	　		
		身体障害者手帳番号	　	障害名	　		
		障害等級	級　　	施設入所の有・無	　有・無		
	⑤世帯員の状況	氏名	年齢	対象者との続柄	課税状況	備考		
					当該年度分市町村民税均等割	当該年度分市町村民税所得割	前年度分所得税			
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
	　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　調査員　役職名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　		
	⑥世帯区分	1	被保護世帯又は市町村民税非課税世帯	2	市町村民税均等割課税世帯	3	市町村民税所得割課税世帯	4	所得税課税世帯
(税額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円)		
	⑦住まいの状況	　　1　自家　　　　2　借家(貸主の諾否)		
	⑧
給付後の生活の状況	日常生活動作の状況
(入浴・排便・移動・その他該当する動作に○)
1　自力でできるようになる
2　一部介助でできるようになる
3　給付しても全介助
4　給付しても一部介助
5　その他
　(　　　　　　　　　　　　　　)	その他の状況
1　コミュニケーションが容易になる
2　情報入手が容易になる
3　(在宅生活・独居)が可能になる
4　その他
　(　　　　　　　　　　　　　　)		
	⑨
給付の必要の有無	1　有

2　無	⑩
給付する(しない)理由	　		
	⑪給付する用具名(形式等)	　	⑫予定価格	円	⑬給付を受ける者又は扶養する者が支払うべき額	円	⑭公費負担予定額	円		
	⑮その他特記事項