様式第３号（第５条関係）
日常生活用具給付決定通知書

　　　　年　　月　　日に申請がありました日常生活用具の給付について次のとおり決定したので通知します。
記号及び番号　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

能代市長　　　　　　　　　　　　
給付番号	第　　　―　　　　号	給付決定年月日	年　　月　　日　	
対象者氏名	　	手帳番号	第　　　　　　　号	
給付する用具名	　	
納入業者の所在地及び名称	　〒

　　　　　TEL	
価格	　　　　　　　　　　円	
本人負担額	　　　　　　　　　　円	
公費負担額	　　　　　　　　　　円	
注意事項	1　用具は、対象者又はこれを扶養する者がその費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付されるものでありますから、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る際に業者に支払ってください。
2　給付された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け又は担保に供したりすることは、固く禁じられています。
3　2に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。
	
（教示）
１　審査請求について
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に能代市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２　取消訴訟について
この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に能代市を被告として（訴訟において能代市を代表する者は能代市長となります。）、処分取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
ただし、上記の審査請求をした場合には処分取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます（なお、審査請求をした場合、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分取消しの訴えを提起することができなくなります。）。