様式第４号（第５条関係）
日常生活用具費給付券	
給付番号	第　　―　　　号	給付決定年月日	年　　　月　　　日	
対象者氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
居住地	　〒	
対象者が児童の場合その保護者の氏名	　	対象者との続柄	　	
日常生活用具の名称	　	
納入業者の可在地及び名称	　〒
　　　　　　　TEL	
価格	　　　　　　　　　円	
本人負担額	　　　　　　　　　円	
公費負担額	　　　　　　　　　円	

　　上記のとおり決定する。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　能代市長　　　　　　　　　　　
	
この券の有効期限	受給者が業者に提示する期限	年　　月　　日　	
	業者の支払請求期限	年　　月　　日　	
検収	検収年月日	年　　　月　　　日	検収者氏名	　　	
受領	受領年月日	年　　　月　　　日	受領者氏名		本人との関係