様式第５号（第５条関係）

日常生活用具給付却下決定通知書
記号及び番号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様
　
能代市長　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に申請がありました日常生活用具の給付につきましては、審査の結果却下することに決定しましたのでご承知ください。

○理由
　
　　
　
　
　
　
（教示）
１　審査請求について
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に能代市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２　取消訴訟について
　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に能代市を被告として（訴訟において能代市を代表する者は能代市長となります。）、処分取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
ただし、上記の審査請求をした場合には処分取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます（なお、審査請求をした場合、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分取消しの訴えを提起することができなくなります。）。