別記様式（第４条関係）
行旅人一時救助記録簿
決裁	課長	参事	係長	係員	年　　月　日
取扱者　課名　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	受付印	　	
	　	　	　	　				
要氏
扶
助
者名	本籍地	　	内訳	
	現住所	　	食費	円	
	氏名	　	旅費
(乗車券)	能代駅～　　　　　　　　円	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	宿泊	円	
要扶助事由	　	医療費	円	
		その他	　

		合計	円	
処理方法	　　　　　駅までの旅客運賃等と食費1食分300円を支給した。	受領書
一時救助金として旅客運賃等と金　　　　　円を受領しました
氏名