様式第１号（第７条関係）
(表)

苦情受付書
受付日	年　　月　　日　	記入者	　	受付No.	　	
苦情発生時期	年　　月　　日　	苦情発生場所	　	
申出人	(ふりがな)
氏名	　	住所	

電話	
	利用者との関係	□本人　□親　□子
□その他(　　　　　)			
※申出人が本人以外の場合は、利用者の氏名、年齢、性別、連絡先を記入

	
苦情の内容	苦情の分類	　	
	　	
申出人の希望等	　	
備考	　	
申出人の要望	□話を聞いてほしい　　□教えてほしい　　□回答がほしい
□調査してほしい　　□改めてほしい　　□その他(　　　　　　　)	
申出人への確認	苦情相談員への報告の要否　　　　　　　　　　　　要　□　　否　□	
	話合いへの苦情相談員の助言、立会いの要否　　　　要　□　　否　□	

(裏)
相談記録	　	
　

	
苦情原因	□説明・情報不足　　□職員態度　　□サービス内容　　□サービス量□権利侵害　
□その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
処理経過	　	

	
結果